Contoh Kp4 terbaru 2012

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN  KELUARGA

 

            Saya yang bertandatangan  dibawah ini :

1.          Nama Lengkap                : Muhlis,S.Ag.,M.S.I.                      NIP : 197210152000031001

2.          Tempat/ tgl Lahir            : Demak, 15 Oktober 1972                

3.          Jenis Kelamin                  : Laki-Laki

4.          Agama                             : Islam

5.          Status Kepegawaian       : PNS

6.          Jabatan Struktural           : -

        Jabatan Fungsional          : Pengawas Pendidikan Agama Islam

7.          Pangkat / Golongan        : Pembina ( IV / a )

8.          Instansi/Departemen       : Kantor Kementerian Agama  Kab. Demak

         Lembaga

9.          Masa kerja  Golongan     : 12 .Tahun  ..09.. bulan  masa kerja  tambahan… - .tahun 

                                                 masa Kerja seluruhnya…12 .. Tahun…09..bulan

10.      Digaji menurut                : PP. Nomor   15  tahun    2012    dengan gaji pokok Rp. 2.788.500

                                                TMT . 01  Januari 2012

11.      Alamat/tempat tinggal    :  Desa Surodadi RT 01/01 Gajah Demak

          Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………….

b.      Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………sebulan

c.       Mempunyai pensiun / pensiun janda  Rp………………………………….. sebulan

d.      Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No	Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan/ Sekolah	Keterangan ( AK, AT, AA )
		Kelahiran	Perkawinan
1	Siti Sumarti	06-06-1975	17-04-1998	Swasta	Istri
2	Mela Listi Rohmawati	09-02-1999	-	Pelajar	AK
3	Fania listi Zahirotul Ilmi	05-04-2008	-	-	AK

e.       Jumlah anak seluruhnya  2  ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji )

  Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

                       

Mengetahui :                                                                             Demak, 02 Januari      2013

An. Kepala

Pengawas RA/MI                                                                     Pegawai yang  menyatakan

Muhlis,S.Ag.,M.S.I                                                                Suparjadi, S.Pd.I

NIP.197210152000031001                                                      NIP. 1978xxxxxxxxxxxx

CATATAN :

AK : Anak Kandung

AT  : Anak Tiri

AA  : Anak Angkat   

 DA.0104

DP3 Guru MI Kec. Kebonagung Demak

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2010

1	PEGAWAI  DINILAI
	a.       Nama		SUKOWATI, A.Ma
	b.      NIP		197505262007012016
	c.       Pangkat, Golongan ruang		Pengatur Muda TK I (II/b)
	d.      Jabatan / Pekerjaan		Guru MI Nurul Ulum Sokokidul Kebonagung.
	e.       Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	a.       Nama		MUHLIS,S.Ag, MSI
	b.      NIP		19721015200003 1001
	c.       Pangkat, Golongan ruang		Penata  Tk I (III)d
	d.      Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	e.       Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.       Nama		Drs. H. NIAM ANSHORI,MH
	b.      NIP		19561018 198403 1 001
	c.       Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	d.      Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	e.       Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a.       Kesetiaan	91		AMAT BAIK
	b.      Prestasi Kerja	77		BAIK
	c.       Tanggung Jawab	77		BAIK
	d.      Ketaatan	78		BAIK
	e.       Kejujuran	78		BAIK
	f.       Kerjasama	78		BAIK
	g.      Prakarsa	77		BAIK
	h.      Kepemimpinan	-		-
	i.        JUMLAH	556
	j.        NILAI RATA - RATA	79,43		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2010       PEJABAT PENILAI
		MUHLIS, S.Ag, MSI NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2011       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI SUKOWATI, A.Ma NIP.  197505262007012016
		11. DITERIMA TANGGAL. 05 JANUARI 2010       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. NIAM  ANSHORI NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2011

1	YANG DINILAI
	a.    Nama		ISWANTO, S.Pd.I
	b.    NIP		196712182005011001
	c.    Pangkat, Golongan ruang		Penata Muda (III/a)
	d.   Jabatan / Pekerjaan		Guru PAI MI Sunan Kalijogo Werdoyo Kebonagung Demak
	e.    Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	a.    Nama		MUHLIS,S.Ag, MSI
	b.    NIP		197210152000031001
	c.    Pangkat, Golongan ruang		Penata Tk I
	d.   Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	e.    Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.    Nama		Drs. H. NIAM ANSHORI
	b.    NIP		19561018 198403 1 001
	c.    Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	d.   Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	e.    Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a.    Kesetiaan	92		AMAT BAIK
	b.    Prestasi Kerja	80		BAIK
	c.    Tanggung Jawab	80		BAIK
	d.   Ketaatan	80		BAIK
	e.    Kejujuran	80		BAIK
	f.     Kerjasama	80		BAIK
	g.    Prakarsa	81		BAIK
	h.    Kepemimpinan	-
	i.      JUMLAH	573
	j.      NILAI RATA - RATA	81,8		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011       PEJABAT PENILAI
		MUHLIS, S.Ag, MSI NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2012       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ISWANTO, S.Pd.I NIP.  196712182005011001
		11. DITERIMA TANGGAL. 05 JANUARI 2012       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. NIAM  ANSHORI NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2011

1	YANG DINILAI
	a.    Nama		BADRUL ANAM, S.Pd.I
	b.    NIP		196905052005011007
	c.    Pangkat, Golongan ruang		Penata Muda  (III/a)
	d.   Jabatan / Pekerjaan		Guru PAI MI Sunan Kalijogo Werdoyo Kebonagung Demak
	e.    Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	a.    Nama		MUHLIS,S.Ag, MSI
	b.    NIP		197210152000031001
	c.    Pangkat, Golongan ruang		Penata Tk I
	d.   Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	e.    Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.    Nama		Drs. H. NIAM ANSHORI
	b.    NIP		19561018 198403 1 001
	c.    Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	d.   Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	e.    Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a.   Kesetiaan	92		AMAT BAIK
	b.    Prestasi Kerja	80		BAIK
	c.    Tanggung Jawab	80		BAIK
	d.   Ketaatan	80		BAIK
	e.    Kejujuran	80		BAIK
	f.     Kerjasama	80		BAIK
	g.    Prakarsa	80		BAIK
	h.    Kepemimpinan	-		BAIK
	i.      JUMLAH	572
	j.      NILAI RATA - RATA	81,7		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011       PEJABAT PENILAI
		MUHLIS, S.Ag, MSI NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2012       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BADRUL ANAM, S.Pd.I NIP.  196905052005011007
		11. DITERIMA TANGGAL. 06  JANUARI 2012       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. NIAM  ANSHORI NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2011

1	YANG DINILAI
	f.     Nama		Ali Ridho, S.Pd.I
	g.    NIP		196911241993031001
	h.    Pangkat, Golongan ruang		Penata Muda  Tk I (III/b)
	i.      Jabatan / Pekerjaan		Guru PAI MI Yasua Pilangwetan Kebonagung
	j.      Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	f.     Nama		Muhlis,S.Ag., M.S.I.
	g.    NIP		197210152000031001
	h.    Pangkat, Golongan ruang		Penata Tk I (III/d)
	i.      Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	j.      Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	f.     Nama		Drs. H. Niam anshori
	g.    NIP		19561018 198403 1 001
	h.    Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	i.      Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	j.      Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a.   Kesetiaan	92		AMAT BAIK
	k.    Prestasi Kerja	80		BAIK
	l.      Tanggung Jawab	80		BAIK
	m.  Ketaatan	80		BAIK
	n.    Kejujuran	80		BAIK
	o.    Kerjasama	80		BAIK
	p.    Prakarsa	80		BAIK
	q.    Kepemimpinan	-		BAIK
	r.     JUMLAH	572
	s.     NILAI RATA - RATA	81,7		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011       PEJABAT PENILAI
		Muhlis, S.Ag., M.S.I NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2012       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Badrul Anam, S.Pd.I NIP.  196905052005011007
		11. DITERIMA TANGGAL. 06  JANUARI 2012       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. Ni’am  Anshori,M.H NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2011

1.	YANG DINILAI
	a. Nama		Laily Isrofah, A.Ma
	b.NIP		197203132007102001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Pengatur Muda  Tk I (II/b)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Guru  MI Sunan Kalijogo Werdoyo
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	a.Nama		Muhlis,S.Ag., M.S.I.
	b.NIP		197210152000031001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Penata Tk I (III/d)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.Nama		Drs. H. Niam anshori,MH
	b.NIP		19561018 198403 1 001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a. Kesetiaan	92		AMAT BAIK
	b.Prestasi Kerja	81		BAIK
	c.Tanggung Jawab	80		BAIK
	d.Ketaatan	80		BAIK
	e.Kejujuran	80		BAIK
	f.Kerjasama	80		BAIK
	g.Prakarsa	80		BAIK
	h.Kepemimpinan	-		BAIK
	i.JUMLAH	573
	j.NILAI RATA - RATA	81,9		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011       PEJABAT PENILAI
		Muhlis, S.Ag., M.S.I NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2012       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Laily Isrofah, A.Ma NIP.  197203132007102001
		11. DITERIMA TANGGAL. 06  JANUARI 2012       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. Ni’am  Anshori,M.H NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2010

1.	YANG DINILAI
	a. Nama		Hj. Siti Khoiriyah, S.Pd.I
	b.NIP		197203132007102001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Penata  (III/c)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Guru  MI Nurul Ulum Sokokidul Kebonagung
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	a.Nama		Muhlis,S.Ag., M.S.I.
	b.NIP		197210152000031001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Penata Tk I (III/d)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.Nama		Drs. H. Niam anshori,MH
	b.NIP		19561018 198403 1 001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a. Kesetiaan	92		AMAT BAIK
	b.Prestasi Kerja	81		BAIK
	c.Tanggung Jawab	80		BAIK
	d.Ketaatan	80		BAIK
	e.Kejujuran	80		BAIK
	f.Kerjasama	80		BAIK
	g.Prakarsa	80		BAIK
	h.Kepemimpinan	-		BAIK
	i.JUMLAH	573
	j.NILAI RATA - RATA	81,9		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2010       PEJABAT PENILAI
		Muhlis, S.Ag., M.S.I NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2010       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Hj. Siti khoiriyah,S.Pd.I NIP.  197904122000032002
		11. DITERIMA TANGGAL. 06  JANUARI 2010       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. Ni’am  Anshori,M.H NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A

 

R  A   H   A   S   I   A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN AGAMA                                                              JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN DEMAK                                                                   BULAN JANUARI s/d DESEMBER 2011

1.	YANG DINILAI
	a. Nama		Ali Ridho, S.Pd.I
	b.NIP		196911241993031001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Penata  (III/b)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Guru  MI Yasua Pilangwetan Kebonagung
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kabupaten Demak
2	PEJABAT PENILAI
	a.Nama		Muhlis,S.Ag., M.S.I.
	b.NIP		197210152000031001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Penata Tk I (III/d)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Was Pendais TK/RA, SD/MI Kec. Kebonagung Demak
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
3	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.Nama		Drs. H. Niam anshori,MH
	b.NIP		19561018 198403 1 001
	c.Pangkat, Golongan ruang		Pembina (IV/a)
	d.Jabatan / Pekerjaan		Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
	e.Unit Organisasi		Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
4	PENILAIAN
	UNSUR YANG DINILAI	NILAI			KETERANGAN
		ANGKA		SEBUTAN
	a. Kesetiaan	91		AMAT BAIK
	b.Prestasi Kerja	80		BAIK
	c.Tanggung Jawab	80		BAIK
	d.Ketaatan	80		BAIK
	e.Kejujuran	80		BAIK
	f.Kerjasama	80		BAIK
	g.Prakarsa	80		BAIK
	h.Kepemimpinan	-		BAIK
	i.JUMLAH	571
	j.NILAI RATA – RATA	81,6		BAIK

R  A   H   A   S   I   A

5.	KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)                                                                                                                                                                                                                                                                         Tanggal, ………………………….….
6.	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                                                                                                                                     Tanggal,                        ……………………………..
7.	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN                                                                                                           Tanggal, ……………………………..
8.	LAIN – LAIN                                                                                                           Tanggal, ………………………………
		9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011       PEJABAT PENILAI
		Muhlis, S.Ag., M.S.I NIP 197210152000031001
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2011       PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Ali Ridho,S.Pd.I NIP.  196911241993031001
		11. DITERIMA TANGGAL. 06  JANUARI 2011       ATASAN PEJABAT PENILAI Drs. H. Ni’am  Anshori,M.H NIP.  19561018 198403 1 001

R A H A S I A