SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya
yang bertandatangan dibawah ini :
1.
Nama Lengkap : Muhlis,S.Ag.,M.S.I. NIP : 197210152000031001
2.
Tempat/ tgl Lahir : Demak, 15 Oktober 1972
3.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
4.
Agama : Islam
5.
Status Kepegawaian : PNS
6.
Jabatan Struktural : -
Jabatan
Fungsional : Pengawas Pendidikan Agama Islam
7.
Pangkat / Golongan : Pembina ( IV / a )
8.
Instansi/Departemen : Kantor Kementerian Agama Kab. Demak
Lembaga
9.
Masa kerja Golongan :
12 .Tahun ..09.. bulan masa kerja
tambahan… - .tahun
masa Kerja seluruhnya…12 .. Tahun…09..bulan
10.
Digaji menurut : PP. Nomor 15
tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.788.500
TMT
. 01 Januari 2012
11.
Alamat/tempat tinggal :
Desa Surodadi RT 01/01 Gajah Demak
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
saya :
a.
Disamping jabatan utama tersebut
bekerja pula sebagai …………………………….
b.
Dengan mendapat penghasilan
sebesar Rp…………………………………sebulan
c.
Mempunyai pensiun / pensiun
janda Rp………………………………….. sebulan
d.
Mempunyai susunan keluarga sebagai
berikut :
No
|
Nama
Istri/ Suami/ Anak Tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan/
Sekolah
|
Keterangan
(
AK, AT, AA )
|
|
Kelahiran
|
Perkawinan
|
||||
1
|
Siti
Sumarti
|
06-06-1975
|
17-04-1998
|
Swasta
|
Istri
|
2
|
Mela Listi Rohmawati
|
09-02-1999
|
-
|
Pelajar
|
AK
|
3
|
Fania listi Zahirotul Ilmi
|
05-04-2008
|
-
|
-
|
AK
|
e.
Jumlah anak seluruhnya 2 (
yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui : Demak, 02 Januari 2013
An. Kepala
Pengawas RA/MI Pegawai
yang menyatakan
Muhlis,S.Ag.,M.S.I Suparjadi, S.Pd.I
NIP.197210152000031001 NIP. 1978xxxxxxxxxxxx
CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
DA.0104
