SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya
yang bertandatangan dibawah ini :
1.
Nama Lengkap : NIP
: ………………………….
2.
Tempat/ tgl Lahir :
3.
Jenis Kelamin :
4.
Agama :
5.
Status Kepegawaian :
6.
Jabatan Struktural :
Jabatan
Fungsional :
7.
Pangkat / Golongan :
8.
Instansi/Departemen :
Lembaga
9.
Masa kerja Golongan :
10.
Digaji menurut :
11.
Alamat/tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
saya :
a.
Disamping jabatan utama tersebut
bekerja pula sebagai …………………………….
b.
Dengan mendapat penghasilan
sebesar Rp…………………………………sebulan
c.
Mempunyai pensiun / pensiun
janda Rp………………………………….. sebulan
d.
Mempunyai susunan keluarga sebagai
berikut :
|
No
|
Nama
Istri/ Suami/ Anak Tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan/
Sekolah
|
Keterangan
(
AK, AT, AA )
|
|
|
Kelahiran
|
Perkawinan
|
||||
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
e.
Jumlah anak seluruhnya… ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui : Demak,
………………………………
An. Kepala
Kasi Mapenda yang
menyatakan
…………………………….. ……………………..
NIP………………………
NIP…………………….
CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
DA.0104
Tidak ada komentar:
Posting Komentar